Patología pulmonar maligna
C. SUÁREZ
C.Carvajal y J.Camacho: Cirugía General. Editorial Mediterráneo. 2002. Capítulo 30: 220-221.

Las metástasis pulmonares se presentan en alrededor de un 39% de los pacientes portadores de cánceres de otras localizaciones, lo que ha sido evidenciado en estudios de autopsias. El manejo de estos pacientes siempre ha sido motivo de discusión y preocupación.


Las resecciones quirúrgicas de metástasis pulmonares empezaron en los años 1930-1940 por Torek, Bamey y Churchill. Si bien al principio la sobrevida a largo plazo y a la cirugía eran anecdóticas, actualmente existen series que presentan hasta 63% de sobrevida a 5 años, en tumores germinales. La sobrevida promedio general de los pacientes no tratados, se calcula en alrededor de 12 meses.


El pronóstico depende en gran medida del tumor primario, pero debe considerarse que los factores pronósticos son muchos y muy variados: el intervalo libre de enfermedad, el tiempo de doblaje tumoral, el número de metástasis, la presencia de metástasis en otros parénquimas, la posibilidad de asociar quimioterapia adyuvante, y la resección completa de las metástasis pulmonares, son hoy considerados los principales factores pronósticos. En cambio la edad, sexo, uni o bilateralidad, síntomas y tamaño de las metástasis no han demostrado valor pronóstico.

Tratamiento

Los criterios para seleccionar pacientes para someterse a esta cirugía han ido variando con el tiempo, pero hoy se estima que deben considerarse los siguientes: que el paciente tolere el procedimiento desde un punto de vista funcional, que el rumor primario esté controlado, que exista la posibilidad de resecar todas las metástasis, que se demuestren metástasis sólo en pulmón, y que la cirugía sea el mejor tratamiento; es decir, que si la quimioterapia o la radioterapia han demostrado mejores resultados para el manejo de enfermedad metastásica de ese origen, no debe elegirse la cirugía.


Lamentablemente, del total de pacientes con enfermedad metastásica a pulmón, sólo un tercio cumple los requisitos enunciados.


Las técnicas quirúrgicas utilizadas han sido muchas y variadas, partiendo desde el abordaje. El concepto general es resecar todas las metástasis en uno o dos tiempos quirúrgicos (si son bilaterales), resecando la menor cantidad de tejido pulmonar posible, pero sin dejar enfermedad residual.
Con este procedimiento, los resultados, sin separar por tipo de tumores, muestran que la sobrevida global a 5 años de los pacientes sometidos a resección de sus metástasis pulmonares, tiene un rango de 30 a 70%.


El concepto general es que habría tres factores predictivos de buen pronóstico:
- Resecabilidad completa
- Intervalo libre de enfermedad mayor de 36 meses.
- Metástasis única.

Origen tumoral y pronóstico

El cáncer de colon se considera una histología favorable. La sobrevida a 3 años es de hasta alrededor de 60%, a 5 años es de 40 a 74%. El cáncer renal es considerado por algunos también una histología favorable, llegando a sobrevidas de 68% a 5 y 63% a 10 años. Los melanomas representan un grupo de especial mal pronóstico, con pésima sobrevida a 5 años (13% en promedio).
Los sarcomas presentan algunas diferencias de los otros primarios que metastizan a pulmón. En ellos la posibilidad de usar quimioterapia es muy importante, y es determinante en el pronóstico y sobrevida de estos pacientes. La sobrevida depende: de la posibilidad de realizar una resección completa; del uso y disponibilidad de quimioterapia; del intervalo libre de enfermedad; del número de metástasis; del grado de diferenciación histológica; del tiempo de doblaje tumoral; tiempo y número de recidivas y de la posibilidad de retratamiento. Diferentes series muestran 25 a 58% de sobrevida a 5 años en osteosarcoma.

BIBLIOGRAFÍA

Feig, Berger & Fuhrman. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Aisner, Arriagada, Green, Martini & Perry. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
Surgical Oncology Clinics of North America, April, Vol 8, Num. 2, Thoracic Surgical Oncology. Lo Cicero, Philadelphia: WB Saunders, 1999.
Ginsberg RJ, Ruchderschel J. Lung Cancer, Past, Present end Future . In: Chest Surgery Clinics of Nort America, November, Vol 10: Num 45. Philadelphia: WB Saunders. 2000.
McCormack P. Metastatic Desease to the Lung. Chest Surg Clin North Am 1998, Vol 8 Num 2. Philadelphia: WB Saunders, 1998.