Indicaciones de toracotomía de urgencia en trauma
Claudio Suárez C.

M.Uribe, C.Carvajal, S.Cavallieri: Trauma, la primera hora. Editorial Mediterráneo. 1995. Capítulo 34: 299-301.

La mayoría de las patologías traumáticas torácicas se resuelven con medidas simples de manejo de vía aérea, analgesia adecuada y drenajes pleurales o pleurotomías. Se estima que sólo el 10% de estos pacientes requiere una toracotomía, y muchas de ellas serán electivas. Así, el universo de enfermos a los que se dedica estas líneas es relativamente pequeño, pero su sobreviva depende de su correcta identificación y tratamiento. El número de estos pacientes que se atiende en nuestro país va aumentando en forma notable, de acuerdo al aumento de los accidentes de tránsito y de la violencia social.

En general, es necesario contar con una radiografía de tórax para apoyar el diagnóstico clínico, y muchas veces se requerirá fibrobroncoscopía, esofagoscopía, ecocardiografía o angiografía de urgencia. En oportunidades sólo se contará con el examen físico adecuado y la agudeza clínica para sospechar el diagnóstico y determinar un tratamiento adecuado.

Se considera que tienen indicación de toracotomía de urgencia, durante la primera hora de atención, los siguientes cuadros clínicos:

- Tamponamiento cardíaco.
- Paro cardíaco o agudo deterioro de las condiciones generales en la sala de reanimación.
- Lesión vascular en el opérculo torácico o apertura torácica superior.
- Toracotomía traumática (pérdida de pared torácica en el traumatismo).
- Pérdida masiva de aire por el drenaje pleural (neumotórax insaciable)
- Demostración radiológica o endoscópica de lesión traqueobronquial.
- Demostración radiológica o endoscópica de lesión esofágica.
- Evidencia radiológica de lesión de grandes vasos intratorácicos.
- Hemotórax masivo.
- Lesión transfixiante del mediastino por arma blanca o de fuego.
- Embolia de proyectil al corazón o la arteria pulmonar.

Todas estas indicaciones pueden considerarse válidas para el trauma cerrado o penetrante. Intentaremos ahora aclarar o justificar estas indicaciones de manera bastante general.

El taponamiento cardíaco agudo es una patología severísima que se presenta cuando hay sangre atrapada en el saco pericárdico, que no se distiende, comprimiendo al corazón e impidiendo un llenado normal de cavidades y produciendo secundariamente hipoperfusión sistémica. Se puede encontrar en heridas penetrantes por arma blanca, que han producido sólo una pequeña lesión lineal de pericardio, asociada a una herida cardíaca penetrante, de modo que la sangre que sale desde el interior de las cavidades cardíacas queda atrapada en el saco pericárdico. Si estos pacientes presentan una gran lesión pericárdica, nada contiene la hemorragia, produciéndose un hemotórax exanguinizante. También se encuentra en traumatismos cerrados con perforación de cavidades cardíacas o grandes vasos intrapericárdicos, sin lesión de pericardio.

El tratamiento será la punción pericárdica para descomprimir el corazón, para lo que basta generalmente la extracción de unos 30 a 50 ml. Y a continuación la toracotomía anterior por el cuarto o quinto espacio intercostal para abordar el saco pericárdico, que debe abrirse longitudinalmente para no lesionar el nervio frénico, identificar la lesión cardíaca y suturarla con puntos separados de prolene u otro material irreabsorbible de escasa reacción inflamatoria.
El paro cardíaco o deterioro agudo cardiovascular en el box de urgencia o sala de resucitación en un paciente traumatizado obliga a lo que se conoce como toracotomía de resucitación, cuyo objetivo es efectuar un masaje cardíaco directo adecuado, clampear la aorta para restringir a lo indispensable los territorios a prefundir con el escaso volumen intravascular del paciente, e intentar controlar la causa del desastre, que puede ser una lesión cardiovascular torácica, lesión pulmonar, etc., o bien encontrarse en otro segmento corporal como el abdomen.

Las lesiones vasculares del opérculo torácico involucran a las arterias carótidas y subclavias y a las venas yugulares y subclavias; pueden ser secundarias a lesiones por arma blanca o de fuego o a traumatismos cerrados de gran energía con destrucción de los huesos de la región. La toracotomía recomendada de preferencia para estas lesiones es la “de libro”, que levanta un segmento anterior de la pared torácica y expone adecuadamente los vasos de la región.

La toracotomía traumática o pérdida de una parte de la pared torácica, origina un neumotórax abierto, traumatopnea (entrada y salida de pulmón por la herida con cada respiración) y bamboleo mediastínico. Produce rápido deterioro e incluso colapso cardiorrespiratorio. El tratamiento es urgente: cerrar la brecha con un apósito estéril envaselinado inicialmente, efectuar una intubación endotraqueal y llevar al paciente a pabellón para la reparación quirúrgica a la brevedad. En lo posible se recomienda reparar sin usar prótesis por el riesgo elevado de contaminación.

La pérdida masiva de aire por el drenaje pleural, también llamado neumotórax insaciable, es un indicador de lesión traqueobronquial o severo daño parenquimatoso pulmonar que requiere una reparación urgente, pues lleva a la insuficiencia respiratoria y agotamiento del paciente en pocos instantes e imposibilita una adecuada ventilación mecánica o con Ambú. Se recomienda la toracotomia posterolateral como acceso y la sutura de las lesiones con material reabsorbible sintético. La demostración radiológica o endoscópica de las lesiones traqueobronquiales es el ideal para un adecuado tratamiento. Las lesiones de la tráquea cervical se reparan por cervicotomía amplia, y las de la porción torácica por toracotomía derecha o esternotomía.

Las lesiones esofágicas, demostradas por radiología o endoscopia, requieren tratamiento precoz para evitar la temida mediastinitis. Tienen elevada mortalidad. El acceso quirúrgico del esófago es muy cómodo por una toracotomía posterolateral derecha, salvo para el segmento distal en que se prefiere la toracotomía izquierda.
La lesión de grandes vasos intratorácicos debe sospecharse ante traumatismos penetrantes precordiales altos, desaceleraciones bruscas, traumas de gran energía, fractura de primera o segunda costilla, ensanchamiento mediastínico, borramiento del botón aórtico y ventana aortopulmonar, casquete pleural apical izquierdo, hemotórax izquierdo, etc. Ante la sospecha, es indispensable la arteriografía y una vez establecido el diagnóstico de certeza se debe operar de inmediato, pues con frecuencia se produce la ruptura en dos tiempos de la pared vascular y el paciente fallece antes de instaurar el tratamiento.

La lesión transfixiante de mediastino por arma blanca o de fuego implica compromiso de estructuras vasculares, corazón, esófago, tráquea y otros órganos que requieren reparación quirúrgica, por lo que se recomienda explorarlo siempre, idealmente con arteriografía, endoscopia respiratoria y digestiva y ecocardiografía previas.
El hemotórax masivo, que compromete la hemodinamia del paciente, que al ser drenado evacua más de 1000 a 1500 ml de una vez o que mantiene un débito horario de 200 ml por hora por más de 5 horas, debe ser sometido a toracotomía posterolateral para una adecuada hemostasia.

La embolia de proyectil a corazón o a arteria pulmonar implica un enorme riesgo de colapso cardiovascular y muerte. Debe operarse idealmente por esternotomía y con bomba de circulación extracorpórea.

Existen otras indicaciones de toraxotomía de urgencia que están en discusión y que preferimos no incluir justificándonos en los fines docentes y en los objetivos de este libro. En todo caso, éstas que presentamos son las más importantes y en las que, en general, hay consenso en la literatura.

BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez de Oro R, Saldías R, Suárez C: Traumatismo torácico. Cuad Cir UACH 1989; 3:29-41
2. Cowley R, Turney S, et al.: Rupture of thoracic aorta caused by blunt trauma. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100:652-610.
3. Gyhra A, Santander C, et al.: Tórax volante: análisis prospectivo de 40 casos. Rev Chil Cir 1991; 43:125-128.
4. Gyhra A, Santander C, et al.: Pronóstico de la fractura costal complicada. Rev Chil Cir 1990;42:228-230.
5. Jurkovic G, Espósito T, Maier R: Resuscitative thoracotomy performed in the operating room. Am J Surg 1992;163:463-468.
6. Helling T, et al.: Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy. J Trauma 1989; 29:1367-1370.
7. Hirshberg A, et al.: Pitfalls in the management of penetrating chst trauma. Am J Surg 1989; 157:372-375.
8. Kerr T, Sood R, et al.: Prospective trial of the six hour rule in stan wounds of the chest. Surg Gyn Obstet 1989; 169:223-225.
9. Richardson JD, Wilson M, Miller F: The widened mediastinum. Ann Surg 1990;
211:731-37.
10. Townsend R, Coletta J, Diamond D: Traumatic rupture of the aorta. Critical decisions for trauma surgeons. J Trauma 1990; 30:1169-1173.
11. Thompson SR, Huizinga WK, Hirshberg A: Prospective study of the yield of physical examination compared with chest radiography in penetrating thoracic trauma. Thorax 1990; 45:616-619.