Patología pulmonar maligna
C. SUÁREZ

C.Carvajal y J.Camacho: Cirugía General. Editorial Mediterráneo. 2002. Capítulo 30: 214-219.

La Patología maligna del pulmón puede ser primaria o secundaria. La patología primaria está representada básicamente por el cáncer pulmonar, y la secundaria por la enfermedad metastásica a pulmón.

CÁNCER PULMONAR

Epidemiología

Es una patología de frecuencia creciente, de fuerte asociación al tabaquismo; su importancia en Chile y el mundo es enorme, llegando en 1998 a ser la primera causa de letalidad por cáncer en varones en Norteamérica y Japón (72/100.000 habitantes). Los tipos histológicos son cambiantes; hace 40 años predominaba el epidermoide y hoy el adenocarcinoma. El pronóstico global sigue siendo ominoso, la sobrevida general a cinco años es menor de 15% a pesar de los avances de la cirugía, radioterapia y quimioterapia, básicamente porque el diagnóstico es tardío en la gran mayoría de los casos. Es por ello evidente la necesidad de un sistema de diagnóstico precoz; las experiencias en este campo desde finales de los años 90 son optimistas. En estudios japoneses del Instituto Nacional del Cáncer aumenta notablemente el porcentaje de cánceres diagnosticados en etapas precoces entre sus pacientes, lo que ha sido ratificado recientemente por otro estudio de la Universidad de Cornell, en Nueva York.

Clasificación histológica

Clásicamente se distinguen 4 tipos histológicos de cáncer pulmonar:
Carcinoma epidermoide (espino celular).
Adenocarcinoma (acinar, papilar, bronquiolo alveolar, sólido, productor de mucus).
Carcinoma indiferenciado de células grandes (células gigantes, células claras).
Carcinoma de células pequeñas.
Hoy se incluye también a los carcinomas adenoescamosos, que probablemente sean un tipo especial de indiferenciados; a los tumores carcinoides, que pueden ser típicos o atípicos (tumores neuroendocrinos bien diferenciados del pulmón, que serían parientes de los carcinomas de células pequeñas). Además, se incluye otros tumores de baja incidencia, como los sarcomas pulmonares.

Sintomatología

La gran mayoría de los pacientes en etapas precoces son asintomáticos. Los síntomas iniciales son aparición o cambios en la tos, expectoración que puede ser desde mucosa a hemoptoica; la hemoptisis masiva es muy infrecuente en el cáncer pulmonar. El dolor se produce por irritación costal o diafragmática, lo que no necesariamente indica invasión de esa serosa, los síntomas paraneoplásicos son frecuentes en adenocarcinoma y cáncer de células pequeñas. Los síntomas tardíos, tales como baja de peso, síntomas neurológicos, dolores óseos, diseña, o complicaciones de metástasis abdominales, revelan una enfermedad avanzada y empobrecen el pronóstico.

Métodos diagnósticos

La sospecha clínica es lo más importante. Todo paciente mayor de 40 años, con tos persistente por más de 2 semanas, tiene un tumor pulmonar hasta demostrar lo contrario; más aún si es fumador de más de 20 cigarrillos al día.
La radiografía de tórax frontal y lateral es la clásica primera etapa del estudio, pero su efectividad para diagnosticar a tumores pequeños, hiliares, retrocardíacos o basales es muy inferior a la de la tomografía axial computarizada de tórax, especialmente si es helicoidal y de corte fino, los estudios de pesquisa de nódulos no requieren del uso de medio de contraste endovenoso.
La biología molecular es el nuevo horizonte en la lucha por diagnóstico precoz en grupos de riesgo, buscando oncogenes: la mutación del gen ras empeora el pronóstico, la del gen Myc, que produce sólo fragmentos largos, lo mejora; la mutación gen produce proteína medible y empeora el pronóstico, al igual que la presencia de proteína c-erbB-2.
La histología es indispensable para certificar el diagnóstico presuntivo, se puede obtener por fibrobroncoscopia, logrando tomar una biopsia directa cuando el tumor es visible endoluminalmente, o una biopsia transbronquial si está por fuera, pero cerca del bronquio. Si esto no es posible porque el tumor es periférico se intenta una biopsia por punción transparietal, idealmente guiada bajo TAC.
La citología del esputo puede ser de utilidad, especialmente en tumores centrales exfoliativos.
Si estos métodos no dan resultado, se debe llegar a técnicas quirúrgicas mini invasivas como la mediastinoscopia y mediastinotomía en tumores centrales o con compromiso ganglionar mediastínico, o la videotoracoscopía en tumores periféricos.
La toracotomía es el paso final en el estudio histológico y aún hoy existe un porcentaje, aunque menor, de toracotomías exploradoras para certificar diagnóstico.

La evaluación del paciente

Debe incluir: la general (metabólica, performance status), la funcional respiratoria (espirometría y gases, siempre; cintigrama pulmonar y consumo de oxígeno a veces), la cardiovascular (ECG reposo-esfuerzo, ecocardiografía). La evaluación del avance de la enfermedad a nivel locorregional, que requiere de TAC de tórax y fibrobroncoscopía siempre, y de mediastinoscopía o videotoracoscopía en algunos casos. El estudio de extensión para determinar si existe diseminación de la enfermedad a los parénquimas más frecuentemente afectados (hueso, suprarrenales, cerebro e hígado) debe incluir cintigrama óseo, TAC abdominal, y TAC o RNM encéfalo.

Etapificación o estadiaje del cáncer de pulmón

El tumor (Figuras 30-1, 30-2, 30-3).
Tx: Citología positiva, sin tumor evidente radiológica ni endoscópicamente.
T0: Primario no detectable.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor menor de 3 cm, no adherido, no compromete bronquio fuente ni pleura.
T2: Tumor mayor de 3 cm, no adherido, o compromete bronquio fuente (>2cm de carina), o pleura visceral, o atelectasia menor que un pulmón.
T3: Compromiso de pleura mediastínica, parietal o pared costal, bronquio fuente a menos de 2 cm de carina, pericardio o diafragma, nervio frenético o grasa mediastínica, atelectasia de un pulmón completo, tumor del sulcus superior.
T4: Compromiso de carina, tráquea, corazón, grandes vasos, esófago, nervio recurrente, vértebras o derrame pleural neoplásico. Nódulos metastásicos en el mismo lóbulo.


Los Linfáticos

N0: Sin compromiso ganglionar.
N1: Compromete los ganglios del pulmón y/o del hilio pulmonar solamente.
N2: Compromete los ganglios del mediastino ipsilateral y/o subcarinales.
N3: Compromete los ganglios del mediastino contralateral y/o supraclaviculares.

 

Las metástasis

M0: Ausencia de metástasis
M1: Presencia de metástasis demostrada (en otro lóbulo, hígado, hueso, suprarrenales, cerebro).
Mx: No se sabe
Los estadios o etapas en la clasificación usada hasta 1996 se ven en Tabla 30-1.
Los resultados del tratamiento del cáncer pulmonar evidenciaron la necesidad de incorporar cambios a la clasificación precedente. De ahí se originó la clasificación revisada 1997, que incorpora datos como la sobrevida del subgrupo para incorporarlo en determinada etapa (Tabla 30-2).

Tratamiento

Para entender cómo enfrentar el cáncer pulmonar se debe considerar primero una división histológica-patológica y de manejo, por un lado del cáncer de células pequeñas y por otro del cáncer pulmonar no células pequeñas.
El cáncer pulmonar no células pequeñas se maneja en general con cirugía, asociando radioterapia y quimioterapia, en la medida que el estadio de la enfermedad es más avanzado. Su conducta generalmente depende del tamaño, invadiendo linfáticos mediastínicos cuando son centrales y estructuras vecinas como la pleura y pared cuando son periféricos. Dan metástasis hematógenas en la medida que la enfermedad avanza, preferentemente a huesos, hígado, cerebro y suprarrenales.
El cáncer pulmonar de células pequeñas es de gran agresividad, de ubicación central habitualmente, con gran tendencia a dar metástasis por vía linfática y hematógena precozmente, por lo que al momento del diagnóstico la gran mayoría se encuentran diseminados. El manejo quirúrgico se reserva para los enfermos en etapa I y el tratamiento estandarizado es la quimioterapia a radioterapia.

 

Tratamiento del cáncer no células pequeñas

En la Etapas I y II el tratamiento es la cirugía, en la Etapa IIIA es la asociación de cirugía quimioterapia y radioterapia; si existe diagnóstico de N2 preoperatorio se prefiere hacer quimioterapia antes de la cirugía, si es un T3, el tratamiento es cirugía y se asocia radioterapia postoperatoria, la quimioterapia se puede asociar pre o postoperatoria.
En los pacientes en Etapa HIB, se considera en general que no hay cabida para la cirugía y los protocolos actuales investigan la radio-quimioterapia. En la Etapa IV sólo existen protocolos investigacionales de quimioterapia y cuidados paliativos.

Comentario

Si bien los resultados de tratamiento en cada etapa han mejorado, la sobrevida global del cáncer pulmonar sigue siendo muy mala básicamente porque el diagnóstico se hace en etapas avanzadas en la mayoría de los casos. Por lo tanto, hoy consideramos que el principal factor pronóstico del cáncer pulmonar, es el diagnóstico precoz y la prevención; para ello se han diseñado los programas de tratamiento anti-tabaco y pesquisa precoz del cáncer pulmonar con TAC helicoidal, que ya comentamos, que se encuentran en marcha en algunos centros de nuestro país. Otra manera de hacer diagnóstico precoz es insistir que el nódulo pulmonar solitario (redondeado, menor de tres centímetros, rodeado de parénquima sano, en pacientes asintomático) no es un diagnóstico: es un imagen radiológica, que en el 50% de los casos es un cáncer pulmonar en etapa I, y que en fumadores mayores de 40 años, tiene un porcentaje de malignidad de hasta 80%. Por lo tanto es indispensable el diagnóstico histológico.

BIBLIOGRAFÍA

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Foto 1: Tumor pulmonar de 3,4 c. De diámetro mayor, resultó ser un carcinoma indiferenciado de células grandes, Etapa IB, T2N0M0.

Foto 2: Nódulo pulmonar de 7 mm. Hallazgo de TAC. Helicoidal de corte fino, resultó ser un adenocarcinoma. Etapa IS, T1N0M0.


Foto 3: Tumor con compromiso de pared torácica, sin adenopatías al TAC de tórax, Etapa HB si en la cirugía no hay compromiso ganglionar (T3N0M0). Etapa IIIA si es N1 o N2, Etapa IIIB si es N3.